Примерная форма
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,
паспорт серия __________________ номер _________________, кем и когда выдан
__________________________________________________________________________,
код подразделения ________, проживающий по адресу _________________________
__________________________________________________________________________:
1. Даю свое согласие Администрации Великого Новгорода  на:
1.1. Обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих моих персональных данных в рамках проведения мероприятий по отбору в члены общественного совета Администрации Великого Новгорода:
фамилия, имя, отчество; дата рождения; паспортные данные; информация об образовании (оконченные учебные заведения, специальность (и) по образованию, ученая степень, ученое звание); контактная информация (адрес регистрации, адрес фактического проживания, контактные телефоны);информация о трудовой и общественной деятельности.
1.2. Размещение моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, информация об образовании, трудовой и общественной деятельности) на официальном сайте Администрации Великого Новгорода в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в рамках проведения мероприятий по отбору в члены Общественного совета Администрации Великого Новгорода.

2. Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения требований Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения операторами законодательства Российской Федерации.

3. Согласие дается мною для целей проведения мероприятий по отбору моей кандидатуры в состав общественного совета .
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.
В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.
Данное согласие действует до момента отзыва моего согласия на обработку моих персональных данных.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
_______________       ___________________________       ___________________(дата)   подпись